■ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별지 제14호서식] <개정 2015.9.21.>
요양급여행위 평가 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.								(앞쪽)
접수번호			접수일				처리기간	150일
신청인	기관(단체)명 000 병원					기관기호 xxxxxxx
	소재지(주소) 서울시... (전화번호: 000000 ) (전자우편: 00000 )
	성명 홍길동					생년월일 1900.00.00
행위명	한글명 국소 재발 갑상선암 중 수술 고위험군에서의 고주파절제술
	영문명(한문명) Radiofrequency Ablation in the Inoperable Recurrent Thyroid Cancers
	행위분류에 의한 항목번호 처치 및 수술료, 내분비기
가입자등에게 최초로 실시한 날 (2017년 5월 8일 이후 최초로 실시한 일자 기재)
목적ㆍ임상적응증 및 실시방법 국소재발 감상선암 중 수술 고위험군에서 종양의 부피감소 또는 증상 완화를 목적으로 실시. 초음파 유도하에 고주파 발생 전극을 종양에 삽입한 후 고주파전류를 투입하여 소작함.
소요장비ㆍ소요재료 및 약제 고주파 발생장치, 전극, 마취 및 수술 관련 재료와 약제
상대가치점수 (추정) 구비서류 2-1)에 작성한 점수를 기입하십시오.
연간실시빈도(추정) * 연간 추정 실시건수 : 약 oo건, *신청시점까지 총 실시건수 : o건
평가유예 신의료기술 해당( ) 미해당( √ )
비 고
「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제10조제2항에 따라 위 행위에 대한 요양급여대상여부 평가를 신청합니다. 년 월 일 신 청 인: 심정석 (서명 또는 인) 담당자 성 명: 행정직 직원 성명 전화번호: 담당자전화번호 건강보험심사평가원장 귀하
제출서류	1. 신의료기술의 안전성ㆍ유효성 등의 평가결과 고시(다만, 평가 유예 신의료기술에 해당하는 경우에는 평가유예 고시) 2. 상대가치점수의 산출근거 및 내역에 관한 자료 3. 비용효과에 관한 자료(동일 또는 유사 행위와의 장점ㆍ단점, 상대가치점수의 비교 등을 포함합니다) 4. 국내외의 실시현황에 관한 자료(최초실시연도ㆍ실시기관명 및 실시건수 등을 포함합니다) 5. 소요장비ㆍ소요재료ㆍ약제의 제조(수입)허가(신고)관련 자료 6. 국내외의 연구논문 등 기타 참고자료
작성방법
1. 각 항목의 란이 부족한 경우에는 별지를 활용하시기 바랍니다. 2. 소요장비ㆍ소요재료 및 약제란에는 소요장비의 명칭ㆍ구입가격ㆍ구입처 및 내구연한, 소요재료는 명칭ㆍ구입가격ㆍ구입처 및 1회사용량ㆍ반복사용가능횟수, 약제는 명칭ㆍ구입가격ㆍ구입처 및 1회 사용량 등을 구체적으로 기재하시기 바랍니다. 3. 행위분류에 의한 항목번호란에는 의과ㆍ치과 및 한방과 관련협회 또는 관련학회에서 제정된 행위 분류항목을 기재합니다(해당사항이 없는 경우 "해당사항 없음"으로 기재하시면 됩니다).
210mm×297mm{백상지(80g/㎡)또는 중질지(80g/㎡)}

(뒤쪽)
처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인	처리기관
보건복지부장관 결정ㆍ고시 (접수 후 150일 이내) 요양급여행위 평가신청서 작성ㆍ제출	건강보험심사평가원장 접수 행위전문평가위원회 검토완료 및 보건복지부장관 보고 (접수 후 100일 이내) 건강보험정책심의위원회 심의