의 료 행 위 설 명 서  (급여, 비급여)

1. 행위명 :

2. 행위목적(필요성 포함) :

3. 행위내용(절차) (구체적으로 알기 쉽게 기술)

4. 임상적 의의(구체적으로 알기 쉽게 기술)

5. 국민건강보험요양급여(또는 비급여) 여부 확인:

6. 예상 일반(비급여)수가 금액 :

7. 타 병원 현황

가. 시행 유무   :

나. 시행 병원명 :

다. 요양급여(또는 비급여) 여부 :

라. 일반(비급여)수가 금액      :

8. 관련 학술지 첨부(영문일 경우 한글로 번역하여 영문, 한글 모두 첨부)